文献综述

上消化道出血定义与分类

• 定义：上消化道出血指屈氏韧带以上食管、胃或十二指肠出血
• 分类：非静脉曲张性上消化道出血发病率约为静脉曲张性5倍，常见病因是幽门螺杆菌感染或使用非甾体抗炎药导致的消化性溃疡，还包括Mallory - Weiss撕裂、食管炎、胰腺炎、创伤、医源性或肿瘤等，罕见病因有血胆症、胰腺性血便和主动脉肠瘘等
• 出血类型：胃肠道出血分为显性和隐性，显性出血有可见出血迹象，隐性出血表现为粪便隐血阳性或缺铁性贫血但无可见失血；不明原因出血指经全面胃肠道成像和内镜评估仍未明确出血源

临床表现与初始管理

• 临床表现：常见呕血或黑便，少数有便血
• 初始管理：注重复苏、维持血流动力学稳定和分流，随后确定出血源并止血

诊断方法

• 食管胃十二指肠镜检查是一线诊断和治疗手段，视频胶囊内镜也可用于怀疑出血部位在屈氏韧带以下的情况，但本指南不涉及这些非放射影像检查

特殊影像检查考量

多期CT

• 用于显性胃肠道出血评估，包括非增强、动脉晚期和静脉期造影剂注射

双能CT

• 虚拟非增强图像可替代真非增强扫描，源于增强数据集，图像完美对齐有助于解释，还可通过低keV虚拟单能或仅碘图像提高显性胃肠道出血的清晰度，在显性胃肠道出血患者中可提高放射科医生诊断信心，低keV图像可减少静脉造影剂用量，但虚拟非增强图像替代真非增强图像仍局限于特定部位且因用户而异

CT与CT血管造影区分

• CTA采用薄截面CT采集，与动脉或静脉峰值增强同步，使用ACR - NASCI - SIR - SPR实践参数定义区分CT和CTA，CTA要求定时采集、重建和3D渲染，标准CT有对比剂时也涉及定时和重建，但3D渲染是CTA必需元素

不同临床情况初始影像检查

疑似非静脉曲张性上消化道出血未行内镜检查（Variant 1）

• 通常适宜：CTA腹部和盆腔无造影剂和有造影剂，可帮助检测胃肠道出血源，灵敏度和特异性较高，非增强图像可检测腔内高衰减物质和哨兵凝块，多期采集可提高检测灵敏度，与其他检查相比可更快对患者进行分流
• 可能适宜：内脏动脉造影，适用于不稳定患者大量显性出血或不清楚出血部位在屈氏韧带以上还是以下情况，可检测出血并同时进行栓塞治疗，但有局限性，如可能漏诊静脉出血和间歇性出血，早期进行造影可提高血管外渗的可视化率
• 通常不适宜：CT腹部和盆腔有造影剂、无造影剂、无造影剂和有造影剂、CT腹部有造影剂、无造影剂、无造影剂和有造影剂、CT小肠造影、CTA腹部和盆腔有造影剂、CTA腹部有造影剂、CTA胸部有造影剂、无造影剂和有造影剂、红细胞扫描腹部和盆腔、荧光透视上消化道系列、磁共振小肠造影等，这些检查缺乏显著文献支持或存在局限性，如CT小肠造影需大量口服造影剂可能掩盖出血或患者不耐受，口服造影剂用于胃肠道出血检查可能使检查无法诊断

内镜确诊非静脉曲张性上消化道出血有明确出血源但无法治疗或治疗后持续出血（Variant 2）

• 通常适宜：内脏动脉造影，对内镜治疗难治性出血有较高诊断成功率，如食管炎症或肿瘤性病理、食管周围假性动脉瘤、食管切除术后胃导管出血、胃癌、胃肠道肿瘤、胰腺癌等引起的出血；CTA腹部和盆腔无造影剂和有造影剂，对检测肿瘤出血、血管畸形或憩室出血有较好准确性
• 可能适宜：CTA胸部无造影剂和有造影剂、CTA腹部无造影剂和有造影剂，若已知出血源局限于胸部或腹部，这些检查可能有帮助
• 通常不适宜：CT腹部和盆腔有造影剂、无造影剂、无造影剂和有造影剂、CT腹部有造影剂、无造影剂、无造影剂和有造影剂、CT小肠造影、CTA腹部和盆腔有造影剂、CTA腹部有造影剂、CTA胸部有造影剂、红细胞扫描腹部和盆腔、荧光透视上消化道系列、磁共振小肠造影等，这些检查缺乏显著文献支持或在这种情况下作用不大

内镜确诊非静脉曲张性上消化道出血无明确出血源（Variant 3）

• 通常适宜：CTA腹部和盆腔无造影剂和有造影剂，除造影外，当内镜显示非静脉曲张性上消化道出血无明确出血源时可能有用，可检测小肠病变、较慢出血率和Dieulafoy病变，对检测胃肠道出血有较高准确性
• 可能适宜：内脏动脉造影可尝试用于这种情况，但有局限性，如出血不活跃时可能看不到，可通过一些激发技术提高检测灵敏度，但相关安全性和对患者结局影响的文献有限；CTA胸部无造影剂和有造影剂、红细胞扫描腹部和盆腔、CT小肠造影可能适宜，CT小肠造影主要用于寻找慢出血率、疑似小肠出血或隐性胃肠道出血的潜在出血源
• 通常不适宜：CT腹部和盆腔有造影剂、无造影剂、无造影剂和有造影剂、CT腹部有造影剂、无造影剂、无造影剂和有造影剂、CTA腹部和盆腔有造影剂、CTA腹部有造影剂、CTA胸部有造影剂、荧光透视上消化道系列、磁共振小肠造影等，这些检查缺乏显著文献支持或在这种情况下不适用

非静脉曲张性上消化道出血内镜检查阴性（Variant 4）

• 通常适宜：CT小肠造影和CTA腹部和盆腔无造影剂和有造影剂通常适宜，CT小肠造影可用于检测出血，CTA对检测胃肠道出血有较高准确性
• 可能适宜：磁共振小肠造影、红细胞扫描腹部和盆腔、CT腹部和盆腔无造影剂和有造影剂、CTA腹部无造影剂和有造影剂可能适宜，CTA腹部无造影剂和有造影剂存在分歧；动脉造影通常不适宜
• 通常不适宜：荧光透视上消化道系列、CT腹部和盆腔有造影剂、无造影剂、CT腹部有造影剂、无造影剂、CTA腹部有造影剂、CTA胸部有造影剂、无造影剂和有造影剂、CT腹部无造影剂和有造影剂、CTA腹部和盆腔有造影剂等，这些检查缺乏显著文献支持或在这种情况下不适用
• 血管造影（VA）：检测出血敏感性低且具侵入性，在诊断算法中优先级低于无创检查；超选择性血管造影联合术中亚甲蓝定位有助于诊断和控制隐匿性GIB出血；内镜阴性且CTA检查阴性的隐匿性GIB患者，血管造影无益处
• CT相关检查：CT腹部及盆腔平扫及增强对UGIB评估无显著文献支持，但可作为隐匿性或隐性出血患者的初始检查；CT小肠造影对急性出血检测无用，但有助于内镜阴性患者识别小肠GIB来源，检测隐匿性GIB病因敏感性不一；CTA腹部及盆腔平扫及增强与CT小肠造影对内镜阴性GIB诊断效果相当，可检测低至0.3 mL/min的出血率，但间歇性和缓慢出血可能漏诊
• RBC扫描腹部及盆腔：Tc - 99m标记RBC扫描可检测低至0.05 - 0.1 mL/min的出血率；单光子发射CT（SPECT）和SPECT/CT有助于明确GIB部位

手术后或创伤性非静脉曲张性上消化道出血内镜检查禁忌（Variant 5）

• 通常适宜：内脏动脉造影和CTA腹部和盆腔无造影剂和有造影剂通常适宜，内脏动脉造影可检测出血并进行治疗，CTA对检测出血有较高准确性
• 可能适宜：CT腹部和盆腔有造影剂、CTA胸部无造影剂和有造影剂、CT腹部和盆腔无造影剂和有造影剂、CT小肠造影可能适宜，根据具体情况选择
• 通常不适宜：CT腹部和盆腔无造影剂、CT腹部有造影剂、无造影剂、CTA腹部有造影剂、CTA胸部有造影剂、红细胞扫描腹部和盆腔、CT腹部无造影剂和有造影剂、CTA腹部和盆腔有造影剂、CTA腹部无造影剂和有造影剂、荧光透视上消化道系列等，这些检查缺乏显著文献支持或在这种情况下不适用
• 血管造影（VA）：主要用于UGIB不稳定且内镜禁忌患者，可诊断并同时治疗；稳定患者可在CTA后进行
• CT相关检查：CT腹部及盆腔平扫及增强对术后或创伤后UGIB评估无显著文献支持，但常用于创伤患者评估腹腔内损伤；CT小肠造影对术后或创伤后UGIB评估无显著文献支持，但可检测隐匿性GI或疑似小肠出血；CTA腹部及盆腔平扫及增强可检测创伤后动脉出血，多期CTA可同时评估腹部血管、GIB和内脏损伤，对诊断主动脉肠瘘有优势

适宜性类别和定义

• 通常适宜：影像检查或治疗在特定临床情况下对患者风险效益比有利，适宜性评分为7、8或9
• 可能适宜：影像检查或治疗可作为风险效益比更优检查的替代方案，或患者风险效益比不确定，适宜性评分为4、5或6；可能适宜（存在分歧）指个体评分与专家组中位数分散，使用该标签增加推荐透明度，评分为5
• 通常不适宜：影像检查或治疗在特定临床情况下不太可能适用，或患者风险效益比可能不利，适宜性评分为1、2或3

相对辐射水平指定

• 成人和儿童有效剂量估计范围不同，部分检查因多种因素（如身体暴露于电离辐射区域、使用的影像引导等）辐射水平指定为“可变”
• 选择影像学检查时需考虑辐射暴露潜在健康影响，不同检查辐射暴露范围不同，儿科患者辐射剂量估计范围低于成人

推荐总结

• Variant 1：成人疑似非静脉曲张性UGIB且未行内镜检查，腹部及盆腔CTA平扫及增强通常适用于初始影像学检查
• Variant 2：成人非静脉曲张性UGIB经内镜确认出血源但无法治疗或内镜治疗后仍出血，血管造影或腹部及盆腔CTA平扫及增强通常适用于初始影像学检查
• Variant 3：成人非静脉曲张性UGIB经内镜确认但无明确出血源，腹部及盆腔CTA平扫及增强通常适用于初始影像学检查
• Variant 4：成人非静脉曲张性UGIB内镜阴性，CT小肠造影或腹部及盆腔CTA平扫及增强通常适用于初始影像学检查
• Variant 5：成人术后或创伤性非静脉曲张性UGIB且内镜禁忌，血管造影或腹部及盆腔CTA平扫及增强通常适用于初始影像学检查

相关补充信息

• 支持文件：证据表、文献搜索和附录可在相关网站获取
• 不同检查方法文献支持情况：CTA胸部平扫及增强无显著文献支持其应用；上消化道透视造影（钡剂或碘剂上消化道造影）对急性UGIB诊断无作用；MR小肠造影对经内镜确诊但来源不明的UGIB无显著文献支持其作为影像学检查；腹部及盆腔RBC扫描在UGIB管理中无显著文献支持，但Tc - 99m标记RBC扫描可定位低速率出血源